隨著高齡社會來臨，年長者易罹患多重疾病與多重藥物使用，需要跨場域、跨領域、跨專業的整合醫療。我們與其它團隊共同合作，結合新興科技包括大數據分系、智慧科技藥事服務、智慧行動應用程式等技術，收集大數據與病人自我報告，建立智慧用藥整合與療效評估系統。

我們希望建立高齡多重慢性疾病整合照護管理流程，從門診端高齡資料庫建置、標準化篩檢評估工具、結構化病歷與儀表板、智慧用藥系統，乃至跨場域至住院及社區的照護流程整合。

• 症候群照護管理流程

針對高齡國人常見且適合於普遍專科整合照護的疾病，已初步規劃糖尿病、腎臟病、心衰竭、骨鬆骨折，及慢性肺病之照護流程。因應本國民情並考量於不同場域的應用 (例如醫院、診所、社區篩檢等)，團隊研擬之照護管理流程皆以方便民眾取得的健康數據，包括身高、體重、生活習慣、成人健檢之檢驗報告等，作為疾病風險初步篩選項目，篩選為高風險者再進一步進行診斷評估、提示治療方向或轉介時機。

• 智慧醫療儀表板

高齡多重慢性疾病病人病情複雜，臨床照顧上常需於醫療系統的不同視窗交替點選。經多專科團隊討論，規劃出結構化之共通性醫療資訊儀表板，將臨床重要資訊統整於單一頁面，包括病人辨識資訊、功能評估、疾病概況、檢驗檢查數值、藥物使用等，供臨床照護人員快速掌握病情。並再進一步將各專科疾病或功能疾患所需資訊於單一頁面整合呈現，建置出適用各團隊的專科性儀表板介面，團隊中各職類的成員可對病人照護資訊一目了然，提供該專科團隊更快速、深入且統整性之照護輔助。

我們希望擬定多重慢性疾病整合照護的解決方案，藉由跨專科跨領域的多專業團隊討論，將台灣高齡患者常見疾病以糖心腎肺、神經情緒、肌骨關節等症候群整合，並與其他團隊協同合作，達到以病人為中心的高齡整合照護。

2023年開始運用外部網域串接高齡智慧整合照護系統，使長者整合式功能評估(ICOPE)評估行動化、更有彈性，不論是在醫院或外出到機構收案，皆可以使用平板填寫資料，回傳系統就可以呈現在儀表板或是運用團隊溝通平台，橫向連結個案的照護資源，提升民眾內在健康力、延緩失能的發生。