高齡者多重複雜的醫療與照護需求，對於現存醫療體系在健康照護服務輸送的品質、效率、有效性等造成極大挑戰，目前的照護模式也未能適切回應高齡者及照顧者的需求，因此調整健康照護模式，是現在世界各國高齡健康照護的方向。
我們聚焦於「衰弱不失能」，以「維持高齡者的功能健康」為目標，以「高齡者整合照護」為媒介，發展連結居家、社區和醫院跨場域協作的高齡智慧整合照護模式。

建構功能健康導向高齡智慧整合照護模式
① 發展以「功能健康」為核心的高齡整合照護模式 。
② 建構高齡者整合照護，促進跨場域照護團隊共同協作。
③ 評估高齡者整合照護模式成效，提出未來高齡照護政策建議。

我們希望建立提升高齡者功能健康的多元整合照護模式。
結合不同專科、不同專業成員，形成跨領域的專業團隊，透過醫院、社區、居家等各個不同場域的協作，運用篩檢、評估、照顧管理、跨團隊及跨場域處置介入，對高齡者的營養吞嚥、泌尿功能、睡眠健康、活動能力、認知、情緒、感官功能等，建構有效可行的多元整合照護模式。

成大醫院擁有厚實的高齡醫學臨床服務、教學與研究的基礎，並積極籌備台灣第一間高齡智慧醫院。本研究團隊已具備由各領域專業人員組成之照護團隊，並累積豐富高齡智慧醫療之相關研究與經驗。

未來我們期待將本研究發展之高齡智慧整合照護模式推廣至成大老人醫院、及其他社區醫院實際執行，並將經驗提供至全國作為參考基礎，以供未來國家政策之發展。期許未來台灣的高齡照護，不僅能與國際接軌，也能保有本土脈絡，並能同時與智慧科技結合，提供高齡者及照顧者從醫院到社區與居家之周全整合的照顧服務。

根據世界衛生組織定義，健康不僅是疾病的消除，更是身體心理社會的完全健全狀態。老化是生命不可避免的過程，但老化不應該等於疾病和衰弱。高齡者常有多重疾病而接受醫療，但卻忽略更多身體和心理功能層面是否健全。因此，世界衛生組織發表長者健康整合式評估(ICOPE)，包含認知、行動、營養、聽力、視力及憂鬱。本子計畫基於ICOPE的概念與基礎，重新界定長者功能整合照護的面向，包括咀嚼吞嚥(營養)、膀胱功能(排尿)、行動肌少、認知、情緒憂鬱、睡眠。這六個面向都是臨床上，在診間、病房、居家都是非常常見的問題，長者也常因為這些困擾而多科就診和多重用藥。

本子計畫組成六個跨職類整合功能小組，分別負責六個照護面向，在第一年制定六個面向的篩檢評估流程。在實證資料佐證及兩次專家會議共識的基礎下，完成第一階段篩檢和第二階段評估方法。並大量搜尋實證論文進行臨床照護方法的umbrella review，訂定第三階段的照護服務。因此完成六大面向的整合照護模組。並開始臨床驗證收案，經第一階段和第二階段評估後有兩個面向以上異常即收案進行六個月的介入照護。六個面向的臨床介入照護依照評估結果提供醫療或非醫療、非藥物治療的策略，並可在醫病共享決策的精神下，依長者本身、照顧者、環境場域的不同，提供個人化需求的照護模式。

第二年進行小規模收案並檢視評估整個照護流程的可行性。在成大醫院內的服務資源包括醫療端、咀嚼吞嚥中心、睡眠中心、物理治療中心、失智症中心等。團隊照護的個案，都在收案後期滿一個月、三個月、六個月，接受複評,  滾動式視需要調整照護強度和模式，當複評結果改善後，即積極轉介居家和社區資源，建立醫院端與社區的連結。

我們在建立醫院照護模式的同時，更積極盤點認識了解協調社區資源，辦理教育活動強化高齡功能照護的認知；選擇適合的社區據點辦理多功能整合照護活動(例如，肌少與泌尿功能、認知與憂鬱、肌少與咀嚼吞嚥)；並了解各社區，銀髮健身俱樂部的性質和可提供的量能和資源，以做適當的連結和轉介。 

高齡照護最困難的是每個長者是獨立的個體有不同的生理和疾病限制，有不同的經濟能力，有不同的家庭環境，不同的生活負擔，不同的思考概念。即使在有科學實證的支持，也不可能把同一套策略應用到每一個個體，因變因的影響得到的結果也可能大相逕庭。研究在大量收案後，將逐步分析成果效益，執行的限制，並提出見解及有臨床意義實際面的需求和建議。

有肌可成-肌少症照護原則衛教單張

出版製作：老人醫院籌設營運處  快快行整合照護小組

諮詢單位：復健部、營養部、護理部

參考資料：國民健康署

制定日期：112年10月

運動強身 養肌蓄銳-躺姿、坐姿、站姿運動衛教單張

出版製作：老人醫院籌設營運處  快快行整合照護小組

諮詢單位：復健部、物理治療中心

參考資料：國民健康署

制定日期：112年10月

晚上頻尿好困擾?  夜尿衛教單張

出版製作：老人醫院籌設營運處  順順排整合照護小組

諮詢單位：泌尿部、護理部、健康教育中心

制定日期：113年7月